Glaucomul

Glaucomul este o afectiune oculara ce consta in cresterea presiunii intraoculare, urmata de afectarea nervului optic, a campului vizual si, in final, de scaderea ireversibila a vederii

Ochiul are propriul lui sistem ce permite circulatia si drenarea umorii apoase, un fluid transparent cu roluri multiple in functiile ochiului; cand acest fluid nu poate circula, el se acumuleaza crescand presiunea intraoculara si “preseaza” nervul optic, distrugandu-l treptat

Nervul optic transmite semnalele luminoase de la ochi la creier, unde acestea se transforma in imagini (vedere); de aceea deteriorarea sau distrugerea nervului optic duc la slabirea vederii sau orbirea ireversibila

Tensiunea oculara marita
domeniul normal este intre 10 si 21-22 mmHg; valorile de 22-23 sunt la limita, impunand controale oftalmologice periodice si corelarea cu alte examene oculare; valorile peste 23-24, gasite in mod repetat, pledeaza serios pentru acest diagnostic, dar si in acest caz trebuie corelate cu alte examinari: pahimetrie, camp vizual, tomografie de nerv optic (HRT)
de mentionat ca exista si glaucomul cu “tensiune joasa” sau “fara tensiune”; in acest caz celelalte masuratori pot confirma sau infirma diagnosticul
Pahimetria (grosimea corneei) este foarte importanta in evaluarea corecta a presiunii intraoculare!
Presiunea intraoculara se masoara cu Tonometrul Goldmann si cu Tonometrul computerizat non-contact
Afectarea nervului optic la examenul fundului de ochi: acesta prezinta o largire specifica (excavatie glaucomatoasa)
Afectarea specifica a campului vizual.
Modificari specifice pe HRT (tomografie de nerv optic), chiar in stadii incipiente
Alte elemente de diagnostic: simptomatologia, factorii de risc, ereditatea, gonioscopia (forma unghiului dintre cornee si iris sau prezenta de material anormal la nivelul lui, ce poate impiedica scurgerea umorii apoase)
Nu orice crestere a tensiunii intraoculare inseamna glaucom. Exista cresteri ale presiunii intraoculare, fara alte modificari specifice glaucomului, care se incadreaza in Sindromul de hipertensiune intraoculara. Aceasta entitate trebuie urmarita cu mare atentie de catre medicul oftalmolog.
Glaucomul necesita un tratament adaptat, combinand tratamentul medical (picaturi) cu tratamentul laser si interventii chirurgicale. Numai medicul oftalmolog care va urmareste evolutia poate stabili tratamentul adecvat, schimbarea lui in alta faza a bolii, sau tratamentul combinat.

Glaucomul cronic
necesita controale periodice si dispensarizare:
masurarea lunara a tensiunii oculare (normal este intre 12-22 mmHg, obligatoriu de corelat cu grosimea corneei); tensiuna oculara trebuie masurata cu tratamentul efectuat inclusiv in ziua controlului
urmarirea bianuala a campului vizual (CV)
efectuarea bianuala a tomografiei de nerv optic (HRT)
examenul fundului de ochi pentru aspectul nervului optic
tratamentul initial: cu picaturi, zilnic, continuu (fara intreruperi), comform prescriptiei medicului
daca tratamentul cu picaturi este sau devine ineficace, si boala da semne ca inainteaza (pe CV si HRT), sau cand pacientul se prezinta direct in faze avansate ale bolii, se recomanda interventia chirurgicala. Aceasta poate fi:
Trabeculoplastie laser – are dezavantajul ca poate avea efect limitat in timp
Interventie chirurgicala propriu-zisa, constand in realizarea unei fistule prin care umoarea apoasa poate sa circule mai usor si sa fie eliminata din ochi, scazand astfel presiunea intraoculara
Trabeculectomie sub volet scleral
Implantare de Sunt Ex-Press – cel mai modern tratament chirurgical al glaucomului cronic
Glaucomul acut
Reprezinta o urgenta de diagnostic si tratament: el necesita, pe langa tratament medicamentos (picaturi, pastile, perfuzii) si tratament laser (iridotomii Laser Yag ), sau direct operatie.
pacientii care au facut atac de glaucom la un ochi au un risc marit de a face si la celalalt ochi; de aceea, dupa tratarea ochiului cu atac, se va face tratament profilactic la celalalt ochi – iridotomii Laser Yag
Glaucomul congenital
Este, de asemenea, o urgenta de diagnostic si tratament, necesitand interventie chirurgicala precoce intr-un serviciu specializat de oftalmo-pediatrie
Glaucomul secundar – determinat de anumite boli oculare sau generale – se trateaza in primul rand prin rezolvarea cauzei care a dus la cresterea tensiunii oculare, asociata cu tratament cu picaturi anti-glaucomatoase si, eventual, interventie chirurgicala.
Mentionam ca tratamentul cu picaturi poate avea reactii adverse, de obicei lipsite de gravitate (usturime la instilare, inrosirea ochiului, cresterea genelor, pana la scaderea vederii prin edem macular cistoid, sau reactii alergice marcate). In aceste cazuri, doar oftalmologul curant poate schimba tratamentul.
De asemenea, interventiile chirurgicale pot avea complicatii intra-si postoperatorii (vezi pagina “Chirurgia glaucomului – complicatii”)

O data diagnosticat glaucomul, cel mai important lucru de controlat este reducerea presiunii intraoculare prin tratament medicamentos si/sau chirurgical, urmata de mentinerea ei la un nivel corespunzator
prin tratament, glaucomul NU dispare, el se afla doar intr-o stare “protejata” care nu afecteaza viata zilnica; pentru a-l tine sub control, examenul oftalmologic trebuie sa fie continuu si regulat
glaucomul netratat duce mai intai la scaderea periferica a vederii si apoi la orbire ireversibila; diagnosticarea si tratamentul precoce reprezinta singura aparare contra bolii.

Operatia de glaucom e indicata, in principiu, cand tratamentul medicamentos nu mai e suficient, astfel incat tensiunea oculara ramane crescuta sau creste si mai mult, in ciuda unui tratament adecvat bine efectuat.

De asemenea, se recomanda interventia chirurgicala (trabeculoplastie laser, la inceput, eventual urmata de trabeculectomie) si in situatii in care tensiunea oculara nu e semnificativ crescuta, dar sunt alterari, in timp, ale campului vizual sau/si ale tomografiei de nerv optic.

Operatia de glaucom se efectueaza sub anestezie locala, in ambulator si consta in efectuarea unui “orificiu” in zona trabeculului ocular, care sa permita scurgerea suplimentara a umorului apos din camera anterioara a ochiului, scazand astfel presiunea intraoculara.

In mod clasic, acest orificiu consta in eliminarea unei parti mai mari de tesut (trabecul), de unde si denumirea operatiei de: Trabeculectomie.
Tehnica moderna de operare a glaucomului, practicata si in clinica noastra, consta in implantarea unui mic instrument cu rol de drenaj al umorului apos, numit Sunt Ex-Press. Aceasta operatie e mult mai putin traumatizanta decat precedenta, cu reactii inflamatorii minime postoperatorii si cu vindecare mai rapida.
Ambele operatii presupun realizarea unui volet scleral de protectie, care se sutureaza cu fire foarte fine, care pot jena 2-3 zile postoperator.
Exista si operatii de glaucom nefiltrante, in care “orificiul” nu comunica direct cu spatiul subconjunctival, precum si alte interventii pentru cazuri speciale: goniotomii in glaucomul congenital sau implante de valve in glaucomul refractar la alte terapii.

Chirurgia glaucomului poate determina complicatii intra- si postoperatorii:

Tratamentele Laser (trabeculoplastii, iridotomii) pot determina reactii inflamatorii locale trecatoare, cu cresterea pasagera a tensiunii oculare – pot fi prevenite printr-un tratament cu picaturi postoperatorii
Interventiile chirurgicale (trabeculectomia, implantarea suntului ExPress) pot avea urmatoarele complicatii:
senzatie de corp strain, datorita firelor de sutura – dispare, de obicei, relativ repede
inrosirea ochiului, datorita injectiilor de anestezie – nu e grava, trecand spontan in 10-14 zile
infectia postoperatorie, posibila dupa orice operatie oculara, poate fi uneori foarte grava (endoftalmita, care sa necesite o noua interventie chirurgicala)
hipotonie postoperatorie (scaderea exagerata a tensiunii oculare), mergand pana la decolarea hemoragica de coroida; apare precoce dupa operatie, dar de obicei este trecatoare, disparand dupa 2 sapt – 2 luni
hipertonie postoperatorie (cresterea tensiunii oculare); poate aparea relativ precoce (2-6 saptamani dupa operatie) sau tardiv, dupa luni sau ani de la operatie.

Se poate trata in functie de cauza, precum si prin adaugarea de picaturi anti-glaucomatoase; uneori, poate fi nevoie de o noua interventie chirurgicala – doar oftalmologul poate stabili conduita terapeutica in aceste cazuriPostoperator, se scoate pansamentul din prima zi, acesta nemaifiind necesar decat seara, la culcare, pentru ca pacientul sa nu se loveasca din greseala in timpul somnului.

Tratamentul postoperator consta in instilatii de picaturi cu midriatice (ceea ce tulbura vederea pentru cateva zile), antibiotice si cortizon. In principiu, nu mai e nevoie de picaturi hipotensoare in ochiul operat.

Trebuie evitate apasarile si loviturile, chiar minime, in zona ochiului, precum si eforturile fizice mari.

Pacientul va veni la control dupa cum ii recomanda medicul oftalmolog.

Uneori e nevoie de scoaterea firului de pe conjunctiva, alteori de mici interventii de ajustare a firelor sau de refacere a camerei anterioare. Toate acestea vor fi explicate de catre chirurgul oftalmolog, care va si efectua aceste mici manevre chirurgicale.